Apesar de o nome soar a novidade, o conceito de teranóstica tem mais de 80 anos, sendo hoje uma das áreas mais promissoras da oncologia moderna. Trata-se de uma forma de tratamento, que parte de uma ideia central com tanto de lógica como fundamento: antes de tratar, confirma-se que o alvo existe. Depois de tratar, confirma-se que o tratamento, em forma de radiação, chegou onde devia. “Tratamos o que vemos e vemos o que tratamos”, resume Inês Lucena Sampaio, Diretora do Serviço de Medicina Nuclear do IPO Porto. É desta lógica que nasce a teranóstica, a fusão entre diagnóstico e terapêutica, numa abordagem que está, cada vez mais, a mudar vidas.
Tudo começa com a imagem. Com recurso a um radiofármaco diagnóstico, os médicos identificam se as lesões tumorais expressam o alvo molecular pretendido. Só depois, e só nos doentes que cumprem este critério, é administrado o radiofármaco terapêutico: a mesma molécula, mas associada a um isótopo radioativo capaz de destruir as células malignas. No fim de cada ciclo, uma nova imagem confirma onde o radiofármaco chegou e como atuou.
“Aqui conseguimos criar, em tempo real, uma imagem gerada pelo próprio medicamento”, explica Gracinda Costa, Diretora do Serviço de Medicina Nuclear da Unidade local de Saúde de Coimbra. “E isso é muito especial porque nos permite confirmar se as lesões alvo estão realmente a receber a dose de radiação adequada e identificar, de imediato, qualquer captação indesejada do medicamento em tecidos saudáveis”.
Esta capacidade de monitorização em tempo real distingue a teranóstica de praticamente qualquer outro tratamento oncológico. E tem consequências práticas imediatas: se a imagem revelar concentração excessiva do radiofármaco num órgão saudável é, por vezes, possível proceder a ajustes, de modo a minimizar a exposição à radiação desse órgão.
Menos sintomas e menos efeitos secundários
A precisão é, também, o grande argumento clínico. Gracinda Costa recorre a uma metáfora histórica: “há um conceito muito antigo, chamado a bala mágica: o investigador que o apresentou dizia que a bala mágica correspondia a um medicamento que só afetava mesmo as células que pretendíamos destruir que, em oncologia, são as células neoplásicas malignas”. Apesar de não ser ainda possível evitar, por completo, o impacto nas células normais, “de certa forma estamos plenamente alinhados com essa ideia. Porquê? Porque os efeitos secundários observados, sobretudo quando comparados com os da quimioterapia, são habitualmente muito menos expressivos e os radiofármacos apresentam, de uma forma geral, uma tolerabilidade superior à de outras abordagens terapêuticas”, refere a especialista.
Os resultados clínicos confirmam esta tendência. “Um dos exemplos mais marcantes da nossa experiência clínica são os doentes com diagnóstico de insulinoma, tumores produtores de insulina que baixam muito os níveis de glicemia (açúcar) do sangue, causando crises muito graves de hipoglicemia, que obrigam os doentes a alimentar-se em períodos muito curtos (2—3h), incluindo à noite. Portanto, uma situação extremamente complicada em termos de risco e qualidade de vida. Temos casos em que após o tratamento de teranóstica normalizámos os níveis de glicemia e permitimos ao doente recuperar a sua vida normal”, acrescenta Inês Lucena Sampaio.
Os efeitos secundários existem, confirma a especialista, “mas são geralmente ligeiros e transitórios, como cansaço ou alterações sanguíneas, nomeadamente anemia, descida das plaquetas ou de células de defesa do organismo”.
As vantagens, essas são grandes. Além da segurança e tolerabilidade, que advêm da já referida entrega de radiação de forma específica às células tumorais, junta-se o controlo da doença. “A radiação citotóxica causa dano celular às células tumorais, permitindo o controlo e, em certos casos, a redução da doença.”
Segundo Inês Lucena Sampaio, “muitos doentes referem menos dor, menos cansaço e maior bem-estar”, assim como o já referido alívio dos sintomas. “observámos vários casos em que os doentes apresentaram melhoria significativa dos sintomas, incluindo situações em que ficaram totalmente assintomáticos após o tratamento”.
As principais patologias
Os grandes modelos da Teranóstica atual organizam-se à volta de três patologias. A mais antiga é o carcinoma diferenciado da tiroide que, de acordo com Inês Lucena Sampaio, “é tratado com Iodo-131 há mais de 80 anos e constitui um dos pilares do tratamento desta patologia”. Esta abordagem terapêutica está também bem estabelecida no tratamento de tumores neuroendócrinos bem diferenciados com 177Lu‑DOTATATE, já considerado o tratamento sistémico de segunda linha em doentes com tumores do intestino delgado. Mais recentemente, o radiofármaco 177Lu-PSMA tem sido usado no contexto do carcinoma da próstata metastizado resistente à castração.
Este último tem um peso demográfico particular. Como sublinha Gracinda Costa, “com o carcinoma da próstata estamos a falar de um número de doentes tratados que pode atingir um universo muito grande de pessoas, porque é um tumor muito frequente na população”. Para Teresa Faria, Diretora do Serviço de Medicina Nuclear da Unidade Local de Saúde São João (ULS São João), os benefícios, aqui, são claros: “vamos ter, à partida, uma melhoria sintomática dos doentes, com uma melhor qualidade de vida e também com um aumento da esperança de vida”.
O que está para vir
O horizonte da Teranóstica está a expandir-se rapidamente. Estão em investigação novos alvos moleculares presentes em tumores de alta prevalência como o cancro da mama e do pulmão. Gracinda Costa destaca com entusiasmo um alvo emergente no cancro renal: “descobriram um alvo molecular que se expressa muito nessas células tumorais e muito pouco nas células normais e, portanto, isto faz com que seja um alvo muito interessante”.
Inês Lucena Sampaio considera que “Portugal está a evoluir rapidamente nesta área, com um número crescente de centros a realizar tratamentos”. Um interesse que não para de crescer. “Há um interesse cada vez maior nestas áreas, sobretudo com a terapêutica. Cada vez mais se nota um crescimento dos pedidos e, tendo a capacidade instalada internamente, isso nota-se muito”, sublinha Teresa Faria.
Mas expandir a capacidade não é simples. Como explica Teresa Faria, “uma coisa muito importante é ter recursos humanos suficientes e tempo para dar resposta aos exames e procedimentos da medicina nuclear e, ao mesmo tempo, conseguir englobar estes tratamentos, porque são tratamentos que ainda exigem algum tempo por parte do nuclearista: tem de fazer a avaliação do doente, das condições clínicas, mesmo que em articulação com o oncologista, o endocrinologista ou o urologista que segue o doente, ver se cumpre determinados critérios para ser elegível para fazer o tratamento, administrá-lo e fazer o seguimento. Portanto, tem que ser um serviço que tenha essa capacidade”.
Porque é que ainda se fala tão pouco de teranóstica?
Com tantos avanços, porque é que a Teranóstica continua a ser um tema relativamente desconhecido do grande público? Gracinda Costa é direta: “a Medicina Nuclear é uma especialidade relativamente pequena, com todas as virtudes e com todos os inconvenientes que se possa ter.” E acrescenta: “de uma forma genérica, também tem a ver com o facto de a nossa população estar pouco desperta para a literacia de ciência e saúde”.
Teresa Faria partilha do mesmo diagnóstico e vai mais longe: “tudo o que é da medicina nuclear é pouco falado, embora haja já um caminho percorrido e as pessoas vão tendo alguma noção porque conhecem alguém que fez um exame de medicina nuclear ou um tratamento. Mas, no geral, mesmo quando eu digo qual é a minha especialidade as pessoas não sabem o que é. Ainda por cima, o ‘nuclear’ assusta muitas pessoas. No entanto, acho que cada vez se tem apostado mais na consciencialização. Claro que também é preciso desmistificar um bocadinho a radiação, explicar bem quais os benefícios, quais os efeitos que podem ter para não assustar as pessoas. Tudo isto é planeado, estudado, individualizado doente a doente, pelo que nunca se avança com uma terapêutica que não tenha aprovação e benefício. Por outro lado, explicar claramente quais são os intuitos das terapêuticas porque às vezes os doentes também vêm com a ideia de que vão resolver todos os problemas… é importante ser realista.”
Apesar de os tratamentos Teranósticos existirem há várias décadas, só há pouco mais de uma década começaram a integrar ensaios clínicos de fase 3, “que são aqueles que fornecem o nível mais elevado de evidência científica, o que significa que a sua validação robusta é relativamente recente”, confirma Inês Lucena Sampaio.
“Apenas após os resultados favoráveis desses ensaios e o desenvolvimento de novas linhas de investigação é que estes tratamentos começaram a surgir de forma mais robusta nas linhas de orientação terapêutica internacionais. Além disso, todo o processo de aprovação, fabrico, distribuição e administração de tratamentos com radionuclídeos é logisticamente muito exigente, o que também contribui para uma expansão e divulgação mais gradual”, acrescenta.
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